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ダブルチェックの重要性

看護師の仕事を経験していると、薬や点滴・注射等のインシデント・アクシデントに遭ったことがない人はいないのではないでしょうか。それほどまでに、薬や点滴・注射等のインシデント・アクシデント報告が多いと言われています。
上記の作業での事故発生にはいくつかの原因があります。それはダブルチェックを行わずに、一人で与薬を行ったら、それは別の患者の薬であったという事例。点滴・注射に関しても同様のことがいえます。急いで次の点滴を繋げなければいけないのに、傍に誰もいなかった為ダブルチェックを行わずに実施したら別の点滴剤だったという事例。まず一つにこれらのことから、「ダブルチェック」の重要性が挙げられます。ダブルチェックをすることで未然に防げる事故は多々あります。ダブルチェックは、必ず自分以外のスタッフの眼でも確認を行って貰うこと。そして、処方箋・処置箋に確認線を引きながら指差し呼称を行い、最後に自分と別の確認したスタッフのサインをする。眼で見て、耳で聞いて、口に出して、指でなぞるという動作が大切なのです。また、これが業務化してしまうとただこの動作をするだけになってしまいがちなので、必ず初心に戻り、実施日・患者名・薬品名・実施量・実施時間に間違いはないかを、ダブルとはいわず何度でも確認し事故を防ぐことが大事です。
そしてもう一つ事故発生に陥りやすいこととして、「思い込み」で行動してしまっていることにあります。日々の業務が慣れてくるとだんだんマンネリ化してくるものです。そのとき一番事故が発生しやすいときなので要注意です。例えば、朝の採血者が多く慌てており、透析でシャントが入っている患者のシャント側から採血をしてしまったという事例。お薬カレンダーから薬を取り出し、食後患者に内服介助を行ったが、薬包を見たら別の患者の名前が記載されていたという事例等。少し極端な例からよくある例まで出しましたが、これらは「思い込み」と共に「ダブルチェック」を怠った為に引き起こってしまった事例であるといえます。つまり思い込みで行動せずに、必ずダブルチェックをして、与薬や実施前にも再度患者に名前をフルネームで言って頂き患者確認をするという一連の行動を実施することが、インシデント・アクシデントをなくす方向へ変化すると考えます。とはいえ、忙しい業務をこなす中、看護師も一人の人間であるためイライラもし、焦りもします。そんなときこそ一度深呼吸し、冷静に行動することが大切なのです。

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